«Тераностика – это улучшение качества жизни»

Профиль эксперта

Салим Нидаль – директор Института онкологии ЕМС, клинический онколог, международный эксперт по клинической онкологии, лучевой терапии и радиохирургии. Сертифицирован Европейским советом по медицинской онкологии, Израильским советом по клинической онкологии и лучевой терапии.

Общий стаж работы составляет 27 лет.

Образование и квалификация:

• с 2000 по 2006 гг.: обучение по специализации «клиническая онкология и лучевая терапия» в израильском университетском госпитале «Хадасса» (Иерусалим). Постдипломное образование на базе медицинского факультета Саклер школы постдипломного образования Тель-Авивского университета по специальности «онкология».
• Опыт работы:
• с 2003 года: врач департамента онкологии в университетском госпитале «Хадасса», Израиль.
• с 2006 года: руководитель отделения лучевой терапии в больнице Августа Виктория в Иерусалиме.
• с 2008 года: директор отделения онкологии и лучевой терапии в больнице Августа Виктория в Иерусалиме.
• с 2009 года: заместитель медицинского директора Центра по борьбе с онкологическими заболеваниями больницы Августа Виктория.
• с 2014 года руководитель Центра лучевой терапии в Европейском медицинском центре (Россия).

Что такое тераностика

Тераностика – это инновационный подход ядерной медицины, объединяющий два этапа борьбы с онкозаболеванием в одном методе. В его основе лежит использование специальных препаратов, которые могут не только находить, но и в тот же момент уничтожать раковые клетки.

Сегодня тераностика применяется для пациентов с прогрессирующим метастатическим раком, которые уже прошли все стандартные этапы лечения: хирургию, лучевую терапию, гормональную, химио- и таргетную терапию.

Среди наиболее изученных примеров терапия, нацеленная на простат-специфический мембранный антиген (PSMA) у пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком простаты. В крупном международном рандомизированном исследовании VISION с участием более 800 пациентов тераностический препарат продемонстрировал статистически значимое улучшение средней общей выживаемости (15,3 месяца по сравнению с 11,3 месяца в контрольной группе).

Сегодня Европейский медицинский центр (ЕМС) – один из немногих частных онкоцентров в России, где в рамках одного комплекса пациент получает полный цикл помощи: от высокоточной диагностики до всех видов высокотехнологичного лечения и последующего наблюдения. В клинике созданы условия для реализации полного цикла производства радиофармпрепаратов с собственной лабораторией и циклотроном – здесь препарат синтезируют для конкретного пациента и в тот же день проводят манипуляцию. Это обеспечивает максимальную эффективность радиофармпрепарата, поскольку применяемые в лечении рака радиоактивные изотопы имеют ограниченный период полураспада. О том, как устроена тераностика в такой высокотехнологичной инфраструктуре и какие возможности она открывает для онкопациентов, рассказывает директор Института онкологии ЕМС Нидаль Салим.

Когда применяется тераностика

– Для каких типов опухолей тераностика уже применяется в мировой практике?

– Тераностические препараты сегодня прежде всего используются при раке предстательной железы и нейроэндокринных опухолях; именно с такими диагнозами чаще всего обращаются пациенты Института онкологии ЕМС. Вместе с тем этот подход уже находит применение при ряде менингиом, остеосарком, параганглиом и феохромоцитом, а также опухолях щитовидной железы, и перечень показаний расширяется практически каждые несколько месяцев, что наглядно демонстрирует темпы развития технологии.

Пока тераностика остается опцией для больных, исчерпавших стандартные возможности лечения – так устроена логика клинических исследований, когда новые методы сначала проверяются у наиболее тяжелых пациентов. Однако в европейских и американских рекомендациях уже появилось принципиальное обновление: ПСМА‑Лютеций допускается к применению в комбинации со стереотаксической радиохирургией у пациентов с кастрационно‑резистентным раком простаты даже без предварительной гормональной терапии, что можно расценивать как качественный шаг вперёд.

С учетом накопленных данных и клинических результатов у тераностики есть все предпосылки занять место одного из ключевых методов лечения на более ранних стадиях рака предстательной железы, и, по оценке экспертов ЕМС, такой сдвиг может произойти уже в горизонте ближайших пяти лет.

– Как понять, подходит ли тераностика конкретному пациенту? Какие анализы или исследования нужно пройти перед началом лечения, и есть ли абсолютные противопоказания?

– Для того чтобы определить, подходит ли тераностика конкретному пациенту, необходимо комплексное обследование. В первую очередь проводится ПЭТ/КТ с радиофармпрепаратом, который содержит тот же пептид-коннектор, что будет использоваться при лечении. Например, при раке предстательной железы используется пептид, аналогичный простатическому специфическому мембранному антигену (ПСМА). Это исследование показывает, насколько хорошо опухоль накапливает препарат, что является ключевым фактором для эффективности последующей терапии.

Также проводится оценка общего состояния пациента, функции почек и печени, анализы крови. Необходимо детальное планирование лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Абсолютными противопоказаниями могут быть тяжелая почечная недостаточность, поскольку радиофармпрепараты выводятся через почки, а также крайне тяжелое общее состояние пациента, не позволяющее провести процедуру безопасно.

Как проводится тераностика

– В ЕМС процедура проводится в условиях дневного стационара за 4,5 часа. Это означает, что пациент в тот же день едет домой? Как это возможно при использовании радиоактивных препаратов?

– Да, в ЕМС пациенты могут получать радионуклидную терапию в условиях дневного стационара. После этого пациент действительно может отправиться домой в тот же день. Это стало возможно благодаря нескольким факторам. В ЕМС разработаны строгие протоколы радиобезопасности. Используемые радиофармпрепараты при правильном применении безопасны для окружающих. Пациенты получают детальные инструкции по поведению в первые дни после процедуры (соблюдение дистанции с другими людьми, особенно с детьми и беременными женщинами, отдельное использование посуды и туалета, тщательное мытье рук и т.д.). Перед выпиской проводится контроль остаточной радиоактивности, чтобы убедиться, что уровень излучения не представляет опасности для окружающих. Такой подход позволяет пациентам избежать длительной госпитализации и быстрее вернуться к привычной жизни, что положительно сказывается на их психологическом состоянии и качестве жизни.

– Каков типичный путь пациента: от первой консультации до завершения курса лечения. Сколько процедур обычно требуется и с какими интервалами?

– Сначала проводится первичная консультация с онкологом, специализирующимся на радионуклидной диагностике и терапии. Диагностический этап включает проведение ПЭТ/КТ с диагностическим радиофармпрепаратом для оценки распространенности заболевания и определения, насколько хорошо опухоль накапливает препарат, при необходимости – дополнительные исследования. На консилиуме специалистов, на котором принимается решение о возможности проведения тераностики, определяется дозировка препарата и план лечения.

Обычно требуется от 3 до 6 процедур с интервалом в 6–8 недель между ними. Контрольные обследования выполняются после каждой процедуры и по завершении курса лечения для оценки эффективности терапии. Общая продолжительность курса лечения составляет примерно 6–12 месяцев в зависимости от количества необходимых процедур и интервалов между ними.

– Как быстро пациент почувствует результат? Когда можно оценить, работает ли лечение? Вы упоминали, что 60% пациентов демонстрируют снижение симптомов и улучшение качества жизни. Можете конкретизировать: о каких симптомах идет речь и насколько значимо это у с точки зрения повседневной жизни пациента?

Первые результаты лечения пациенты обычно начинают ощущать через 2-4 недели после первой процедуры. Это может проявляться в уменьшении болевого синдрома, особенно при метастазах в кости, снижении утомляемости, улучшении аппетита и общего самочувствия.

Объективная оценка эффективности лечения проводится через 8–12 недель после первой процедуры и включает контрольные исследования (ПЭТ/КТ, анализы крови на опухолевые маркеры).

Что касается улучшения качества жизни у 60% пациентов, речь идет о следующих симптомах:

• уменьшение болевого синдрома, что позволяет снизить дозу обезболивающих препаратов или полностью отказаться от них,
• повышение физической активности и мобильности,
• улучшение аппетита и нормализация веса,
• снижение утомляемости,
• улучшение психоэмоционального состояния.

С точки зрения повседневной жизни это означает, что пациенты могут вернуться к обычной деятельности, в некоторых случаях даже к работе. Для пациентов с запущенными формами рака такое улучшение качества жизни имеет огромное значение.

– Как долго сохраняется эффект от тераностики? Может ли потребоваться повторный курс и через какое время?

– Продолжительность эффекта от тераностики индивидуальна и зависит от многих факторов: типа опухоли, стадии заболевания, предшествующего лечения, общего состояния пациента. В среднем положительный эффект может сохраняться от 6 месяцев до 2 лет.

Повторный курс может потребоваться при признаках прогрессирования заболевания. Решение о повторном курсе принимается индивидуально, с учетом предыдущего ответа на лечение, общего состояния пациента и функции критических органов (костного мозга, почек).

Минимальный интервал между курсами обычно составляет 6–12 месяцев. При этом перед повторным курсом обязательно проводится диагностическое ПЭТ/КТ-исследование для оценки накопления препарата опухолью.

– Можно ли сочетать тераностику с другими методами лечения – гормональной терапией, иммунотерапией? Или это строго монотерапия?

– Тераностику можно и часто нужно сочетать с другими методами. При раке предстательной железы тераностика иногда сочетается с продолжающейся гормональной терапией. Возможно сочетание с таргетной терапией при наличии соответствующих молекулярно-генетических маркеров. Перспективным направлением является сочетание тераностики со стереотаксической радиохирургией. Этот метод позволяет доставлять высокие дозы излучения точно в опухолевые очаги с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани. Когда мы комбинируем радиохирургию с радиофармпрепаратами, такими как ПСМА-Лютеций, мы получаем синергетический эффект – радиохирургия воздействует на макроскопические очаги, а препарат эффективно борется с микрометастазами и циркулирующими опухолевыми клетками.

Решение о комбинированном лечении принимается индивидуально для каждого пациента на основе характеристик опухоли, предшествующего лечения и общего состояния. Важно отметить, что комбинирование методов требует тщательного мониторинга для своевременного выявления возможных побочных эффектов.

Как пройти тераностику пациентам из-за рубежа

– Можно ли пациентам из других стран БРИКС часть обследований пройти дома, чтобы сократить время пребывания в Москве?

– Да, пациенты из стран БРИКС могут пройти часть обследований в своей стране. К таким обследованиям относятся: анализы, КТ, МРТ, УЗИ, определение уровня опухолевых маркеров (ПСА при раке предстательной железы и др.). Однако ключевое диагностическое исследование – ПЭТ/КТ с соответствующим радиофармпрепаратом – необходимо проводить в ЕМС, поскольку именно оно определяет возможность проведения терапии и помогает спланировать лечение.

– Сколько времени медицинский турист должен провести в Москве для полного цикла лечения? Можно ли проходить процедуры амбулаторно, проживая в отеле?

– Для прохождения полного цикла лечения медицинскому туристу потребуется несколько визитов в Москву. День проведения процедуры и 1-2 дня для наблюдения после процедуры и контрольных анализов Учитывая, что полный курс лечения обычно включает 3–6 процедур с интервалом в 6–8 недель, общая продолжительность лечения составляет около 6–12 месяцев.

Процедуры можно проходить амбулаторно, проживая в отеле. После процедуры пациент получает подробные инструкции по соблюдению мер радиационной безопасности. Для иностранных пациентов ЕМС может рекомендовать отели, которые сотрудничают с клиникой.

– В вашем институте работают специалисты с международным опытом. На каких языках ведется прием?

– В Институте онкологии ЕМС работают специалисты с опытом работы в клиниках Израиля, Европы. США. Прием пациентов ведется на нескольких языках: русский, английский, арабский, китайский (через переводчиков).

Опыт России в проведении тераностики

– В мире совсем немного центров с полным циклом тераностики. На каком уровне сейчас Россия в этом плане? В чем конкретно уникальность ЕМС на фоне клиник в Израиле, Германии или США, где тоже проводят тераностику?

– На сегодняшний день в стране работает несколько центров, предлагающих радионуклидную диагностику и терапию. Однако центров с полным циклом производства радиофармпрепаратов и проведения всего комплекса диагностических и лечебных процедур действительно немного. Уникальность ЕМС, в том числе на фоне зарубежных клиник, заключается в следующем:

1. Полный цикл в одном месте: в ЕМС пациент может пройти весь путь от диагностики до лечения в одном учреждении, что экономит время и обеспечивает преемственность лечения. Во многих зарубежных клиниках пациенту приходится обращаться в разные учреждения для диагностики и терапии.
2. Собственная лаборатория и циклотрон: препараты синтезируются индивидуально для каждого пациента непосредственно перед процедурой, что обеспечивает их максимальную эффективность.
3. Амбулаторный формат лечения: в ЕМС пациенты могут получать радионуклидную терапию в условиях дневного стационара, тогда как во многих центрах требуется госпитализация на 2-3 дня.
4. Международная команда: в ЕМС работают специалисты с опытом работы в ведущих мировых центрах, что позволяет применять лучшие международные практики.
5. Ценовая доступность: стоимость лечения в ЕМС ниже, чем в клиниках Израиля, Германии или США, при сопоставимом качестве.

– Какие еще типы опухолей, кроме рака простаты и нейроэндокринных, рассматриваются как перспективные для тераностики? 

– Помимо рака предстательной железы и нейроэндокринных опухолей, тераностика уже сейчас применяется при лечении менингиом, остеосарком, параганглиом и опухолей щитовидной железы. Список показаний постоянно расширяется, и ведутся активные исследования по применению метода при других типах опухолей, в частности немелкоклеточном раке легкого, опухолях ЖКТ, трижды негативном раке молочной железы и опухолях с гиперэкспрессией HER2, раке почки и мочевого пузыря и других.

Ключевой задачей для расширения применения тераностики является поиск специфических биомаркеров (коннекторов) для каждого типа опухоли, которые позволят радиофармпрепаратам избирательно накапливаться в опухолевых клетках.

Для пациентов с раком легких, молочной железы и ЖКТ есть обоснованные надежды на то, что в ближайшие годы тераностика станет одним из методов лечения этих заболеваний, особенно на поздних стадиях и при резистентности к стандартной терапии.