«Мы буквально «подсвечиваем» опухоль»

Профиль эксперта

Максим Ярославович Смолярчук – врач-радиолог, ведущий эксперт в области ПЭТ/КТ-диагностики онкологических заболеваний, заместитель директора института ядерной медицины по научно- организационной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба (филиал НМИЦ радиологии Минздрава РФ). Популяризатор методов лучевой диагностики, ведет авторский телеграм-канал для пациентов «Гаммы доктора Смолярчука».  

Образование:

2005 г. – медицинский факультет Ульяновского государственного университета

2007–2011 гг. – ординатура и аспирантура МРНЦ им. А.Ф. Цыба Минздрава РФ по направлениям «радиология», «лучевая диагностика» и «лучевая терапия»

Международное обучение и стажировки:

Учебный курс EANM и ESR по мультимодальной визуализации (Испания)

Стажировка в Госпитале Ассаф-ха-Рофе (Израиль)

Стажировка в Университетской больнице Цюриха (Швейцария)

Опыт работы

Более 15 лет в радиологии и ядерной медицине.

2014–2016 гг. – организовал и возглавил отделение радионуклидной диагностики Европейского медицинского центра в Москве.

2016–2022 гг. – заместитель главного внештатного специалиста по лучевой диагностике Москвы по радионуклидной диагностике.

2020-2023 гг. – президент МОО «Общество ядерной медицины».

2022-2024 гг. – заместитель главного врача «Медицина и ядерные технологии» по клинико-экспертной работе.

с 2024 г. – заместитель директора института ядерной медицины по научно организационной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба (филиал НМИЦ радиологии Минздрава РФ). 

Автор более 45 научных работ и публикаций. Сфера научных интересов – разработка новых методик радионуклидных исследований, включая гибридные методы визуализации.

Чем ПЭТ отличается от других видов лучевой диагностики 

Аппараты КТ и МРТ показывают только анатомию – форму, размеры, расположение органов. Чтобы получить характеристику ткани на КТ, мы вводим контраст. МРТ показывает концентрацию воды в тканях и также позволяет обнаружить изменения в них. А ПЭТ показывает функциональную активность клеток. Мы видим, как клетка «живет», – захватывает и перерабатывает вещества, как ведут себя рецепторы на поверхности клетки, какие вырабатывают антигены и с какой экспрессией.

Такая «рецепторная визуализация» дает колоссальные возможности в онкологии – для понимания текущей ситуации, назначения и коррекции терапии. Злокачественные клетки отличаются от здоровых: они быстрее делятся, активнее потребляют глюкозу, вырабатывают специфические антигены. Используя радиофармпрепараты (РФП), которые связываются с определенными молекулами на поверхности клеток, мы буквально «подсвечиваем» опухоль.

Более 90% всех ПЭТ/КТ-исследований проводится с фтордезоксиглюкозой (ФДГ). Большинство злокачественных опухолей экспрессируют повышенное количество глюкозных рецепторов. При этом опухолевые клетки не умеют ее полноценно «переваривать», поэтому захватывают ее все больше и больше, так меченная радиоактивным веществом глюкоза накапливается внутри них.

На втором месте среди диагностических РФП находится простат-специфический мембранный антиген (ПСМА), меченный галлием-68 или фтором-18. Этот РФП предназначен для диагностики рака предстательной железы. ПСМА представляет собой молекулу, которую в повышенных количествах экспрессируют клетки рака простаты. Кстати, в настоящее время показания для этого РФП расширяются. Например, ПСМА может использоваться при светлоклеточном раке почки.

На третьем месте по частоте применения аминокислоты метионин и фторэтилтирозин. Их цель – опухоли головного мозга. В норме головной мозг очень активно потребляет глюкозу. Пытаться увидеть там опухоль с помощью ФДГ, словно смотреть на пламя зажигалки на фоне костра. Ничего не разглядеть. А вот аминокислоты здоровой мозговой ткани практически не нужны – нейроны не синтезируют новые белки. Так что если на ПЭТ/КТ мы видим участок, активно захватывающий аминокислоты, с высокой вероятностью это злокачественное образование. Особенно важен этот метод после хирургического лечения глиобластом: МРТ не может отличить рецидив опухоли от рубцовой ткани и постлучевого некроза. ПЭТ с аминокислотами это под силу.

Для ПЭТ/КТ-диагностики нейроэндокринных опухолей применяются аналоги соматостатина. Высокодифференцированные (то есть похожие на здоровые клетки) опухоли не видны на ПЭТ с ФДГ: они растут медленно и не так активно потребляют глюкозу. Но они экспрессируют соматостатиновые рецепторы и становятся видны с другим препаратом. Кстати, этот же препарат, меченный лютецием-177 вместо галлия-68, используется для радионуклидной терапии. Это называется тераностика, когда диагностика и лечение проводятся одной молекулой.

Когда применяется ПЭТ/КТ

Существует распространенное заблуждение о том, что ПЭТ/КТ – это метод ранней диагностики. На самом деле это последняя точка в диагностическом пути пациента. Кроме исключительно редких случаев.

Главная «сила» ПЭТ/КТ в онкологии состоит в возможности выявить метастазы. И здесь важно вовремя провести исследования. В практике бывает, что диагностика ограничивается КТ, проводится операцию, а потом обнаруживаются метастазы. Ретроспективно мы понимаем, что они были изначально и на КТ их тяжело найти. Благодаря ПЭТ/КТ, мы четко можем дифференцировать пациентов между собой. ПЭТ позволяет нам увидеть, что мы можем вылечить. И мы можем заранее видеть, куда «пойдет» препарат.

Когда ПЭТ/КТ точно не требуется

Есть и обратная сторона доступности ПЭТ/КТ-диагностики. Это  избыточное назначение. Возьмем рак молочной железы (РМЖ). Гормоночувствительный и HER2-позитивный – это около 85% всех женщин с РМЖ. Им ПЭТ-диагностика вообще не нужна. И даже может навредить, поскольку может привести к слишком ранней смене терапии, когда гормонотерапия (терапия первой – второй линии) еще может затормозить рост опухолевых клеток. Далее в арсенале врача-онколога только химиотерапия, которая и переносится сложнее, и действует не так эффективно.

Для оценки эффективности лечения ПЭТ/КТ тоже часто не нужен, все видно по КТ. А вот когда нужно принять решение об удалении или облучении конкретного метастаза, ПЭТ/КТ просто необходим.

Подготовка к ПЭТ/КТ: что нужно учесть

Для пациентов я разработал специальные памятки. Если совсем коротко, то особенность подготовки к ПЭТ/КТ с ФДГ состоит в необходимости строгого голодания и ограничения углеводов для снижения уровня сахара в крови. При ПЭТ/КТ с ПСМА этого не требуется.

Распространенные ошибки при подготовке к ПЭТ/КТ

Ошибка №1.

Отказ от воды. Многие думают: раз нельзя есть, значит, и пить нельзя. Это не так. Когда желудок пустой, он сжимается – его стенки слипаются друг с другом. На снимке такой желудок выглядит как комок ткани, и врач не может нормально оценить их состояние.

Ошибка №2.

Отмена лекарства. Еще одно заблуждение связано с лекарственной терапией. Многие думают, если перед ПЭТ надо голодать, то нельзя и таблетки принимать. Приходят с диким давлением, с приступами боли. Обезболивающие – пьем, давление снижаем до нормальных цифр. Даже сахароснижающие препараты – раньше их отменяли, но доказано, что это никак не влияет на ПЭТ. Зачем нам ненужные обострения сопутствующих заболеваний?

Ошибка №3.

Сокрытие от врача-радиолога сопутствующих заболеваний. Обычно не рассказывают про пневмонию, инфекции, ВИЧ. А это критически важно для правильной интерпретации результатов.

ПЭТ/КТ в России

Сегодня мало какая страна может похвастаться таким покрытием ПЭТ/КТ-диагностики с точки зрения обеспеченности аппаратами (0,68 на 1 млн населения – Marus Media), возможностей страховой медицины и стоимости исследовани. При должном уровне качества в ведущих центрах с хорошей репутацией – и в федеральных государственных медорганизациях, и в некоторых частных клиниках.

В федеральные центры сейчас по нацпроекту «Продолжительная и активная жизнь» закупаются новейшие ПЭТ/КТ-томографы с увеличенным полем зрения. Они сканируют в три раза быстрее, а себестоимость исследования ниже. Качество изображения при этом значительно выше. Кроме того, сформировались центры компетенций и команды врачей, достигших в своей области высочайшего уровня. 

Для иностранных пациентов есть возможность получить комплексную помощь в России: качественно обследоваться, получить первичное лечение – лучевую терапию, хирургическое лечение, получить назначение по системной лекарственной терапии. И дальше поддерживать связь онлайн со своим российским онкологом. А также пройти лечение методами ядерной медицины, в том числе методами тераностики.